تصویبنامه در خصوص تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۰
شماره۵۷۳۲/ت۵۸۶۶۶هـ ۲۳/۱/۱۴۰۰
تصویبنامه در خصوص تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۰
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی ـ وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح
وزارت امور اقتصادی و دارایی ـ وزارت صنعت، معدن و تجارت
سازمان برنامه و بودجه کشور
هیأت وزیران در جلسه ۱۱/۱/۱۴۰۰ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور ـ مصوب سال ۱۳۹۵ـ تصویب کرد:
۱ـ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۰ به شرح زیر تعیین میشود:
الف ـ ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپایی دولتی:
| ردیف | شرح خدمت |
تعرفه (ریال) درصورت عدم اجرای نسخه الکترونیک سلامت |
تعرفه (ریال) در برنامه نسخه الکترونیک سلامت |
| ۱ | پزشکان، دندان‌پزشکان عمومی و دکتری تخصصی در علوم پایه ( PhD ) پروانه دار | ۰۰۰ر۱۶۴ | ۰۰۰ر۱۹۴ |
| ۲ | پزشکان، دندان‌پزشکان متخصص و پزشکان عمومی دارای مدرک دکتری تخصصی در علوم پایه ( MD – PhD ) و پزشکان متخصص کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی هفت و بالای هفت سال | ۰۰۰ر۲۰۵ | ۰۰۰ر۲۴۲ |
| ۳ | پزشکان متخصص کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی زیر هفت سال | ۰۰۰ر۲۴۶ | ۰۰۰ر۲۹۰ |
| ۴ | پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) و پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان برای معاینـه (ویزیت) گـروه سنـی هفت و بالای هفت سال | ۰۰۰ر۲۴۸ | ۰۰۰ر۲۹۳ |
| ۵ | پزشکان فوق تخصص، دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) کودکان و نوزادان برای معاینه (ویزیت) گروه سنی زیر هفت سال | ۰۰۰ر۲۹۸ | ۰۰۰ر۳۵۲ |
| ۶ | پزشکان متخصص روان‌پزشکی | ۰۰۰ر۲۶۰ | ۰۰۰ر۳۰۷ |
| ۷ | پزشکان فوق تخصص روان‌پزشکی و دوره تکمیلی تخصصی (فلوشیپ) روان‌پزشکی | ۰۰۰ر۳۰۹ | ۰۰۰ر۳۶۵ |
| ۸ | کارشناسان ارشد پروانه‌دار | ۰۰۰ر۱۴۱ | ۰۰۰ر۱۶۶ |
| ۹ | کارشناسان پروانه‌دار | ۰۰۰ر۱۱۴ | ۰۰۰ر۱۳۵ |
تبصره۱ـ کلیه ارایهکنندگان خدمات سلامت در بخش دولتی مکلف به نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک خواهند بود. سازمان نظام پزشکی با همکاری سایر اعضای شورای عالی بیمه سلامت کشور شرایط لازم جهت استقرار نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک را فراهم خواهد کرد.
تبصره۲ـ خودپرداخت بیماران برای ارقام مندرج در جدول فوق، در صورت پوشش بیمهای، معادل سی درصد (۳۰%) است.
ب ـ ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیئت‌علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تماموقت جغرافیایی به شرح جدول زیر است:
پ ـ ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
۱ـ ضریب ریالی جزء حرفه‌ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت برای پزشکان تماموقت و غیر تماموقت به شرح جدول زیر تعیین میشود:
تبصره ـ اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی ( PhD ) تماموقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق میشود که به‌صورت تماموقت در مراکز آموزشی و درمانی تابع دانشگاه محل خدمت خوداشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.
۲ـ ضریب ریالی جزء حرفه‌ای خدمات دندانپزشکی معادل سیصد و بیست و نه هزار (۰۰۰ر۳۲۹) ریال محاسبه میشود.
۳ـ ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی معادل یکصد و شصت و هشت هزار (۰۰۰ر۱۶۸) ریال محاسبه میشود.
۴ـ ضریب ریالی جزء فنی خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت (#) مشخص شدهاند و کدهای (۷) و (۸)، اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارایه شوند، بر مبنای کای واحد و معادل یکصد و هفتاد و نه هزار (۰۰۰ر۱۷۹) ریال محاسبه میشود.
۵ ـ ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل یکصد و هفتاد و نه هزار (۰۰۰ر۱۷۹) ریال محاسبه میشود.
۶ ـ ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل یکصد و هشتاد و یکهزار (۰۰۰ر۱۸۱) ریال محاسبه میشود.
ت ـ هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال ۱۴۰۰، به شرح جدول زیر است:
تبصره۱ـ پرداخت سازمان‌های بیمهگر بر مبنای تعرفه اقامت سهتختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره۲ـ داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان‌های بیمهگر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارایه‌کننده خدمت تأمین میشود و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند.
ث ـ تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفههای این تصویبنامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
ج ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۴۰۰:
۱ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۴۰۰ برای پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل نود و دو هزار و سیصد (۳۰۰ر۹۲) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران تعیین میشود.
۲ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۴۰۰ برای پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل هفتاد و هشت هزار و پانصد (۵۰۰ر۷۸) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران تعیین میشود.
تبصره ـ میزان افزایش سرانه سال ۱۴۰۰ برای پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) که در یک مکان، همپوشانی در نوبت کاری (شیفت) مخالف خود را دارند، برابر افزایش سرانه پزشکان دو نوبت کاری (شیفت) است و مابهالتفاوت سرانه سال ۱۴۰۰ این گروه از پزشکان تک نوبت کاری (شیفت) توسط سازمان بیمهگر پرداخت میشود.
۳ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/ پرستار) در سال ۱۴۰۰ برای پزشکان در طرح پزشک خانواده، روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، معادل یکصد و چهل و دو هزار (۰۰۰ر۱۴۲) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین میشود.
۴ـ سرانه پزشک خانواده در طرح نظام ارجاع برای جمعیت بیمه همگانی و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران برای پزشکان عمومی تا هفتاد و پنج هزار (۰۰۰ر۷۵) ریال به ازای هر نفر در ماه و برای پزشکان متخصص در سطح یک تا یکصد و پنج هزار (۰۰۰ر۱۰۵) ریال در ماه تعیین میشود. خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه بیماران به پزشک خانواده حداکثر شصت هزار (۰۰۰ر۶۰) ریال و برای خدمات تجویزی آنان مشابه سایر بیمهشدگان تعیین میشود. در صورت رعایت نظام ارجاع، محدودیت مراجعه به بخش دولتی برای این دسته از بیمهشدگان وجود ندارد.
چ ـ تعرفه خدمات اعتیاد و سوء مصرف مواد در بخش دولتی در سال ۱۴۰۰:
۱ـ تعرفههای خدمات سرپایی درمان اعتیاد به مواد مخدر و روانگردان در بخش دولتی به شرح جدول زیر تعیین میشود:
| ردیف | کد ملی | نوع خدمت | دوره درمان | مبلغ (ریال) |
| ۱ | ۹۵۰۰۰۰ | درمان نگهدارنده با متادون ( MMT ) (با احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | ۰۰۰ر۴۹۶ر۱ |
| ۲ | ۹۵۰۰۰۵ | درمان نگهدارنده با تنتور اپیوم ( OPT ) با رواندرمانی (بدون احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | ۰۰۰ر۰۹۸ر۲ |
| ۳ | ۹۵۰۰۱۰ | درمان نگهدارنده با تنتور اپیوم ( OPT ) بدون رواندرمانی (بدون احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | ۰۰۰ر۶۹۳ |
| ۴ | ۹۵۰۰۱۵ | درمان نگهدارنده با بوپرونورفین ( BMT ) (بدون احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | ۰۰۰ر۹۶۲ |
| ۵ | ۹۵۰۰۲۰ | سمزدایی با بوپرونورفین (بدون احتساب هزینه دارو) | ۲۱ـ ۸ روزه | ۰۰۰ر۹۷۰ر۱ |
| ۶ | ۹۵۰۰۲۵ | سمزدایی با کلونیدین (بدون احتساب هزینه دارو) | ۱۰ ـ ۷ روزه | ۰۰۰ر۳۷۱ر۱ |
| ۷ | ۹۵۰۰۳۰ | درمان نگهدارنده با نالتروکسون (بدون احتساب هزینه دارو) | یک ماهه | ۰۰۰ر۷۹۷ |
| ۸ | ۹۵۰۰۳۵ | مداخلات روانشناختی فردی (برمبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه حداقل (۴۵) دقیقه | یک جلسه | ۰۰۰ر۲۶۵ |
| ۹ | ۹۵۰۰۴۰ | مداخلات روانشناختی گروهی (برمبنای الگوی ماتریکس) به ازای هر جلسه تا یک ساعت (به ازای هر نفر) | یک جلسه | ۰۰۰ر۹۵ |
تبصره۱ـ سهم پرداختی سازمان‌های بیمهگر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی است.
تبصره۲ـ براساس آیین‌نامه اجرایی درمان و کاهش آسیب معتادان بی‌بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر ـ مصوب ۱۳۹۶ ـ ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان‌های بیمهگر پایه در خصوص معتادان بی‌بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی است.
تبصره۳ـ هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید از بیمه و بیمار دریافت میشود. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی‌گرم و داروی تنتور اپیوم (۱۷) سی‌سی به ازای هر بیمار در روز است. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد است.
تبصره۴ـ تعرفههای مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۴۰۰ ملاک پرداخت هزینه‌های درمان اعتیاد ذیل ردیف (۱۶۰۲۰۲۷۰۰۰) سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.
۲ ـ تعرفه مراکز اجتماع درمان‌مدار ( TC ) در بخش دولتی در سال ۱۴۰۰ به شرح جدول زیر تعیین میشود:
تبصره ـ خدمات ارایهشده در مراکز اجتماع درمان‌مدار ( TC ) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان‌مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.
۳ـ دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات بیمه درمانی به معتادین به مواد مخدر و روانگردان و سایر مواد صناعی تحت پوشش بیمه پایه به صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ میشود.
۲ـ خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۰ به شرح زیر تعیین میشود:
الف ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (۵%) و برای سایر بیمهشدگان، معادل ده درصد (۱۰%) و برای خدمات سرپایی و بستری موقت معادل سی درصد (۳۰%) تعیین میشود.
تبصره ـ مابهالتفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰%) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین میشود.
ب ـ سهم پرداختی سازمان‌های بیمهگر پایه در بخش سرپایی و بستری موقت معادل هفتاد درصد (۷۰%) و در بخش بستری معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه دولتی خواهد بود.
پ ـ سهم خود پرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران، برای معاینه (ویزیت سرپایی) معادل سی درصد (۳۰%) و در خارج از مسیر ارجاع معادل صد درصد (۱۰۰%)، برای خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) معادل سی درصد (۳۰%) و برای دارو معادل ده درصد (۱۰%) خواهد بود.
ت ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) در برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر، برای معاینه (ویزیت سرپایی) برای بیمهشدگان روستایی معادل ده درصد (۱۰%) و برای سایر بیمهشدگان معادل سی درصد (۳۰%)، برای خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) معادل پانزده درصد (۱۵%) و برای دارو معادل سی درصد (۳۰%) خواهد بود. خودپرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای این بیمهشدگان، در گروههای هدف (کودکان زیر ۱۴ سال و مادران باردار و شیرده) رایگان و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه، معادل سی درصد (۳۰%) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفههای مصوب این تصویبنامه میباشد.
ث ـ خودپرداخت (فرانشیز) خدمت ( IMRT )، با عنایت به دستورالعمل رسیدگی به اسناد بیماران خاص، صعبالعلاج و سرطانی، صفر و به صورت رایگان تحت پوشش بیمه‌های پایه قرار میگیرد.
ج ـ داروهای آلمتوزومب، اکرلیزومب و پانیتومومب براساس دستورالعمل (پروتکل)های مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با خودپرداخت (فرانشیز) ده درصد (۱۰%)، مطابق با فرایند اجرای ضوابط بررسی و تعیین سطح و شمول بسته بیمه پایه خدمات سلامت و در صورت تفاهم شرکت تأمینکننده دارو با شورای عالی بیمه سلامت کشور، در تعهد سازمان‌های بیمهگر پایه سلامت قرار دارد.
۳ـ نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۴۰۰ مطابق ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه
به شرح زیر است:
الف ـ صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:
۱ـ حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۴۰۰ معادل هفت درصد (۷%) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین میشود:
۱ـ ۱ـ بیمه شده شاغل دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفان و مستمری‌بگیران یک و هفت دهم درصد (۷/۱%) حقوق.
۱ـ ۲ـ دستگاه اجرایی دو درصد (۲%) حقوق.
۱ـ ۳ـ مابقی به‌عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح ذیل ردیف توسعه خدمات بیمه درمان نیروهای مسلح).
۲ـ حق بیمه درمان خانوارهای شاغلان و بازنشستگان و موظفان و مستمری‌بگیران
دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند، به ترتیب حق بیمه شاغلان دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفان یک و هفت دهم درصد (۷/۱%) و بقیه تا هفت درصد (۷%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی است.
تبصره ـ درصورتی‌که دریافتی حقوق و مزایای مشمولان صندوق بیمه کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین میشود.
۳ـ درصورتی‌که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:
۳ـ ۱ـ در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود، حق بیمه درمان موضوع این تصویبنامه صرفاً از حقوق همسر کسر میشود.
۳ـ ۲ـ درصورتی‌که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه است.
۴ـ کلیه مشمولان صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دایمی برنامه‌های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.
ب ـ حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولان بیمه همگانی معادل هفت درصد (۷%) حداقل حقوق مشمولان قانون کار تعیین میشود که صددرصد (۱۰۰%) حق بیمه این گروههای اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین خواهد شد.
تبصره۱ـ مابهالتفاوت سهم بیمهشدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین میشود، توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین خواهد شد.
تبصره۲ـ در مواردی که بیمه شده اصلی مددجو یا توان‌خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور باشد و خانواده وی (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نباشند، پوشش بیمهای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار یا در قالب بیمه ایرانیان یا بیمه سلامت همگانی امکان‌پذیر است.
پ ـ حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ میشود.
ت ـ نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۴۰۰ برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمهشدگان حرف و مشاغل آزاد و سایر موارد متناسب با گروههای درآمدی معادل هفت درصد (۷%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت و در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مشمول این بند، حق بیمه هر فرد، معادل سرانه حق بیمه خدمات درمانی مصوب تعیین میشود.
تبصره۱ـ میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمهشدگان موضوع بندهای (ب) و (ت) مطابق آیین‌نامه اجرایی بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، موضوع تصویبنامه شماره ۷۰۵۶۰/ت۵۶۲۷۸هـ مورخ ۹/۶/۱۳۹۸، تعیین خواهد شد.
تبصره۲ـ خدمات سلامت برای ساکنان شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق شدهاند (بر اساس اصلاح تقسیمات کشوری)، همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.
تبصره۳ـ صددرصد (۱۰۰%) نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۴۰۰ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمهای ایرانیان، سلامت همگانی و روستاییان بیمهپرداز سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین میشود.
۱ـ حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت میشود.
۲ـ حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۹/۲) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت میشود.
۳ـ شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
۴ـ ادامه پوشش بیمهای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمهای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
۵ ـ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۴۰۰، برای افراد اصلی، تبعی (۱)، (۲) و (۳)، مبلغ هفتصد و شانزده هزار (۰۰۰ر۷۱۶) ریال تعیین میشود.
۶ ـ یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تأمین میشود.
۷ـ پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور، الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه براساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به تصویب هیأت وزیران می‌رسد.
تبصره ـ نرخ حق سرانه در سال ۱۴۰۰ برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ یک میلیون و سیصد و پانزده هزار (۰۰۰ر۳۱۵ر۱) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین میشود.
۴ـ با هدف مدیریت منابع و ارتقای کیفیت ارائه خدمت سیاست‌های نوین پوشش بیمهای و خرید راهبردی از طریق برگزاری مناقصه و خرید انبوه، تفاهمنامه های حجمی ـ ریالی و پوشش بیمهای مبتنی بر عملکرد بالینی در مراکز بستری و سرپایی و تأمین کنندگان دارو و ملزومات پزشکی با اولویت خدمات پرهزینه و پرتواتر و جدید با رعایت موارد زیر صورت خواهد گرفت:
۱ـ به سازمان‌های بیمه گر پایه اجازه داده میشود ملزومات مصرفی پرهزینه بیمارستانی را به صورت برگزاری مناقصه و خرید انبوه بر اساس دستورالعمل مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور خریداری کنند.
۲ـ به منظور تشویق پزشکان به مدیریت هزینه‌های سلامت، سازمان‌های بیمهگر می‌توانند در صورت مدیریت هزینه‌های تجویزی (دارو و پیراپزشکی (پاراکلینیک)) توسط پزشکان و مراکز، پرداخت‌های تشویقی انجام دهند. دستورالعمل نحوه اجرای این بند، توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت ابلاغ خواهد شد.
۵ ـ در راستای اجرای جزء (۸) بند (ک) تبصره (۱۷) ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۰ کل کشور، سازمان غذا و دارو مکلف است افزایش قیمت دارو و ملزومات پزشکی را به گونهای اعمال کند که میانگین وزنی افزایش قیمت موارد مرتبط، حداکثر پانزده درصد (۱۵%) باشد. مابهالتفاوت رشد قیمت تا میزان مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور، جهت افزایش پوشش بیمهای دارو و سایر خدمات سلامت با تصویب شورای عالی یادشده هزینه خواهد شد.
۶ ـ به منظور تسهیل امکان عقد قرارداد شرکتهای بیمه تکمیلی و ارایهکنندگان در بخش دولتی و عمومی غیردولتی، موضوع بند (۳) تصویبنامه شماره ۳۷۹۹۵/ت۵۴۲۴۰هـ مورخ ۳/۴/۱۳۹۶ با مراکز دارای بخشهای منتخب بر اساس استانداردهای ابلاغی مورد توافق، عقد قرارداد شرکتهای بیمه تکمیلی و مراکز مربوط تا سقف تعرفههای بخش خصوصی در مناطق محروم و غیرمحروم صورت پذیرد.
۷ـ دریافت تعرفههای خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویبنامه، صرفاً طبق نوع مالکیت مندرج در پروانه بهرهبرداری صادرشده از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.
۸ ـ این تصویبنامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۰ لازم‌الاجرا است.
معاون اول رئیس جمهور ـ اسحاق جهانگیری
