تصویب نامه در خصوص تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۲
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی – وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی
وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح وزارت امور اقتصادی و دارایی
سازمان برنامه و بودجه کشور – سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۲/۱/۶ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور – مصوب ۱۳۹۵ – تصویب کرد:
۱- تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۲ به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف – تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی:
تبصره ۱- تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از هفت سال تمام برای کلیه گروه های تخصصی به میزان بیست درصد (۲۰٪) نسبت به گروه پایه افزایش می یابد.
تبصره ۲ – کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت مکلف به نسخه نویسی و نسخه پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود در مواردی که مطابق بند (ط) تبصره (۱۷) ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور به دلیل بروز شرایط اضطراری نظیر حوادث قهری قطعی اینترنت قطعی برق و اختلال در زیر ساختهای ارتباطی امکان ثبت و پردازش نسخه الکترونیکی وجود ندارد و نسخه نویسی به صورت کاغذی با درج شماره (کد) ملی بیمار انجام میگردد تعرفه های این جدول قابل محاسبه و اخذ است.
تبصره ۳ – پزشکان عمومی با سابقه بیش از پانزده سال کار بالینی، مجاز به دریافت معادل پانزده درصد (۱۵٪) علاوه بر تعرفه مصوب میباشند.
ب – تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت سرپایی اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام وقت جغرافیایی به شرح جدول زیر است:
تبصره – تعرفه ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی افراد با سن کمتر از هفت سال تمام برای کلیه گروه های پزشکی این جدول به میزان بیست درصد (۲۰٪) نسبت به گروه پایه افزایش می یابد.
پ – ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی
۱- ضریب ریالی جزء حرفهای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت کای پایه برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیر تمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکترای تخصصی (PhD) معادل دویست و یک هزار (۲۰۱،۰۰۰) ریال تعیین می‌شود.
۲- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت های سلامت برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به شرح زیر تعیین می‌شود:
تبصره ۱ – مبلغ خود پرداخت( فرانشیز) بیمه شده بر اساس بند (۲) این تصویب نامه برای بخش بستری و بستری فوریت های پزشکی اورژانس دارای پرونده)، معادل ده درصد (۱۰٪) و برای بخش های سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی اورژانس (فاقد پرونده)، معادل سی درصد (۳۰٪) کای پایه محاسبه و به ارقام فوق اضافه می‌شود.
تبصره ۲ – پرداخت به اعضای هیئت علمی پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی بر اساس آیین نامه پرداخت اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت موضوع تصویب نامه شماره ۵۶۷۲۸ت ۵۹۰۷۳هـ مورخ ۱۴۰۰/۶/۲ تعیین می‌شود.
۳- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل چهارصد و سی و چهار هزار ( ۴۳۴,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود
۴- ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت به استثنای خدمات مندرج در بند (۵) معادل دویست و نود و چهار هزار (۲۹۴,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
۵ – ضریب ریالی جزء فنی خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت مشخص شده اند و کدهای (۷) و (۸) اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند بر مبنای کای واحد و معادل سیصد و هفده هزار (۳۱۷,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
۶- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل سیصد و هفده هزار ( ۳۱۷,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود. ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل سیصد و بیست و شش هزار (۳۲۶,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
ت – هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستانهای بخش دولتی در سال ۱۴۰۲
تبصره ۱ – هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخش های بستری در تخت سوختگی (ردیف (۸) این جدول) معادل دوازده درصد (۱۲٪) تعرفه اقامت (هتلینگ) در تخت های مراقبت ویژه، عمومی ،کودکان نوزادان و ریه (ردیف (۱۲) جدول مذکور) معادل چهار و دو دهم درصد (۴/۲٪) در تخت مراقبتهای ویژه سوختگی (ردیف (۱۳) جدول فوق) معادل هشت و چهار دهم درصد (۸/۴٪) و در سایر بخشهای این جدول معادل شش درصد (۶٪) تعرفه اقامت (هتلینگ ) محاسبه میگردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخشهای بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌شود.
تبصره ۲ – پرداخت سازمان های بیمه گر برای ردیف های (۱) و (۲) جدول موضوع این بند مبنای تعرفه اقامت (هتلینگ) اتاق سه تختی و بیشتر (ردیف (۳) جدول مذکور خواهد بود.
تبصره ۳- داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان های بیمه گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز تعی ارائه کننده خدمت تأمین میگردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند
ث – تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال) بر اساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی اور بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
ج – سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما /پرستار)
۱ – سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت( ماما/ پرستار) در سال ۱۴۰۲ برای پزشکان معادل یکصد و پنجاه و چهار هزار و دویست (۲۰۰ ,۱۵۴) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران تعیین می‌شود.
۲- سرانه اجرای طرح پزشک خانواده روستاییان عشایر و ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰) هزار نفر معادل دویست و سی و هفت هزار و سیصد (۲۳۷,۳۰۰) ریال روم به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.
۳- سرانه ماهانه پزشک همکار در طرح نظام ارجاع برای جمعیت صندوق همگانی بیمه سلامت و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران برای پزشکان شاغل در طرح نظام ارجاع تا یکصد و دوازده هزار و پانصد (۱۱۲,۵۰۰) ریال تعیین می‌شود
تبصره – در مناطق محروم سرانه مذکور مطابق با دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری نسخه (۰۲) اضافه می‌شود.
۴ – خود پرداخت (فرانشیز) مراجعه بیماران به پزشک خانواده حداکثر بود هزار ساز (۹۰٫۰۰۰) ریال و برای خدمات تجویزی آنان مشابه سایر بیمه شدگان تعیین می‌شود.
چ – تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتی در سال ۱۴۰۲ :
۱- تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد، براساس میزان رشد سرفصل های خدمتی و جزئیات تعرفه های این تصویب نامه و بر اساس استانداردهای ابلاغی وزرات بهداشت، درمان و آموزش پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
تبصره ۱ – سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰٪) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد.
تبصره ۲ – براساس آیین نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت کم موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر – مصوب ۱۳۹۶ – ستاد مبارزه با مواد مخدر بهم پرداختی سازمانهای بیمه گر پایه در خصوص ساز معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد معادل نود درصد (۹۰٪) تعرفه مصوب بخش دولتی می باشد.
تبصره ۳- هزینه ها سوب سازمان غذا و دارو براساس صورتحساب (فاکتور) خرید از بیمه و بیمار دریافت می شود. سقف دوز تحت پوشش بیمه برای داروی برای دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی گرم و داروی تنتوراپیوم (۱۷) سیسی به ازای هر بیمار در روز می باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می باشد.
تبصره ۴- تعرفه های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۴۰۲ ملاک پرداخت هزینه های درمان اعتیاد براساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.
۲ – تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار (TC) در بخش دولتی در سال ۱۴۰۲ به شرح جدول زیر تعیین می‌شود:
تبصره – خدمات ارائه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (TC) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.
۲- خود پرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۴۰۲ به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف – سهم خود پرداخت ( فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع و خدمات بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) دارای پرونده معادل پنج درصد (۵٪) و برای سایر بیمه شدگان معادل ده درصد (۱۰٪) و برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریتهای پزشکی (اورژانس) (فاقد پرونده معادل سی درصد (۳۰٪) تعیین می‌شود.
ب ـ سهم پرداختی سهازمانهای بیمه گر پایه در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) فاقد پرونده معادل هفتاد درصد (۷۰٪) و در بخش بستری و بستری های پزشکی اورژانس دارای پرونده معادل نود درصد (۹۰٪) تعرفه دولتی خواهد بود.
پ – خودپرداخت (فرانشیز) مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و مددجویان سازمان بهزیستی کشور و بیمه شدگان روستایی عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر در صورت دریافت خدمات بستری و بستری فوریت های پزشکی اورژانس دارای پرونده در مراکز دولتی در قالب نظام ارجاع صفر میباشد. نود و پنج درصد (۹۵٪) هزینه خدمات تحت پوشش بیمه های پایه و ما به التفاوت قیمت ،دارو تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی برای موارد تحت پوشش بیمه پایه به طور کامل توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می گردد.
تبصره ۱- تا زمان راه اندازی نظام ارجاع الکترونیکی برای مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و مدد جویان سازمان بهزیستی کشور الزام به اخذ تأییدیه ارجاع از پزشک خانواده جهت بستری در مراکز دولتی نخواهد بود.
تبصره ۲ – خود پرداخت (فرانشیز) کلیه مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه شدگان روستایی عشایر و ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر در قالب نظام ارجاع و مدد جویان سازمان بهزیستی کشور برای خدمات سرپایی در مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد سازمان بیمه سلامت ایران معادل پانزده درصد (۱۵٪) تعرفه دولتی و سهم سازمان بیمه سلامت ایران معادل هشتاد و پنج درصد (۸۵٪) تعرفه دولتی میباشد مابه التفاوت تعرفه دولتی و تعرفه بخش مربوط بر عهده بیمار است.
تبصره ۳ – خود پرداخت (فرانشیز) بیماران خاص و صعب العلاج برای مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه شدگان روستایی عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر در قالب نظام ارجاع و مددجویان سازمان بهزیستی کشور برای دارو و خدمات سرپایی به بیماریهای مذکور رایگان خواهد بود و صددرصد (۱۰۰٪) هزینه مربوط براساس تعرفه دولتی توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می‌شود.
ت – به سازمانهای بیمه گر پایه اجازه داده می‌شود بر اساس منابع مالی مصوب برای افراد بالای (۶۵) سال کودکان معلولین بستری های طولانی مدت در بخشهای مراقبت ویژه بیماران ،فوتی بیماران خاص و صعب العلاج و شهرهای فاقد مراکز ملکی برای بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نمایند.
ث – سهم خود پرداخت (فرانشیز) برای پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران برای معاینه ویزیت سرپایی معادل سی درصد (۳۰٪) تعرفه دولتی و برای داروی تجویزی توسط پزشک خانواده معادل ده درصد (۱۰٪) تعیین می‌شود.
سهم خود پرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت) سرپایی سطح دو در مسیر نظام ارجاع، معادل ده درصد (۱۰٪) تعرفه همان بخش تعیین میگردد و نود درصد (۹۰٪) باقیمانده بر اساس تعرفه همان بخش، توسط سازمان های بیمه گر پایه پرداخت می‌شود.
تبصره – در صورت ارائه پسخوراند، معادل تعرفه یک معاینه (ویزیت) دولتی در بخش دولتی تعرفه معاینه (ویزیت) دولتی در سایر بخش ها، از سوی سازمان های بیمه گر پرداخت می‌شود.
تبصره ـ به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی اجازه داده می‌شود صرفاً برای خدمات دندانپزشکی که در مراکز جامع خدمات سلامت انجام میشوند، نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نماید. یاد شده ارسال نمایند.
ج – سهم خود پرداخت (فرانشیز) برای معاینه (ویزیت) سرپایی در طرح پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر معادل سی درصد (۳۰٪) تعرفه دولتی و برای دارو و خدمات پیراپزشکی پاراکلینیک تجویزی معادل سی درصد (۳۰٪) تعیین می‌شود.
سهم خود پرداخت (فرانشیز) برای سطح دو برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر در خارج از مسیر ارجاع برای معاینه (ویزیت سرپایی دارو و سایر خدمات به میزان صددرصد (۱۰۰٪) میباشد.
خود پرداخت (فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای بیمه شدگان مذکور در گروههای هدف کودکان زیر (۱۴) سال و مادران باردار و شیرده رایگان و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه معادل سی درصد (۳۰٪) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه های موضوع این تصویب نامه میباشد.
تبصره ـ به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی اجازه داده می‌شود صرفاً برای خدمات دندانپزشکی که در مراکز جامع خدمات سلامت انجام میشوند، نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نماید. یاد شده ارسال نمایند.
۳- حق سرانه بیمه خدمات درمانی بیمه شدگانی که مشمول پرداخت حق بیمه براساس درصدی از حقوق و دستمزد نمیباشند مبلغ یک میلیون و یکصد و نود و شش هزار ۱۹۶,۰۰۰ ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.
۴- حق سرانه در سال ۱۴۰۲ برای اتباع و مهاجرین خارجی، مبلغ دو میلیون و یکصد و نود و هفت هزار (۲٫۱۹۷,۰۰۰ ) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.
۵ – تعرفه ارائه خدمت در بانک شیر مادر جهت نوزادان بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در بخشهای مراقبت ویژه نوزادان و نوزادان بیمار سطح دوم به ازای هر (۱۰۰) سیسی شیر مبلغ هشتصد و چهل و شش هزار (۸۴۶,۰۰۰) ریال تعیین می شود نود درصد (۹۰٪) تعرفه این خدمت تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه میباشد.
۶- به بیمارستان های درجه یک بخش دولتی کشور در مناطق محروم و غیر محروم اجازه داده می‌شود حداکثر تا ده درصد (۱۰٪) تخت های خود را براساس استانداردهای ابلاغی و آیین نامه های نظارتی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در قالب بخش های ببا خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه های بخش خصوصی اداره نمایند.
۷- در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت – مصوب سازمانهای بیمه گر پایه با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران باردار جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداری مبتنی بر برنامه های ابلاغی سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت یادشده ارسال نمایند.
۸ ـ دریافت تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً مشمول مراکز وابسته به دانشگاه ها /دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی میباشد.
۹- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۲ لازم الاجرا است.
محمد مخبر
معاون اول رئیس جمهور
