آیین نامه اجرایی جزء (۱) بند (ف) و جزء (۴) بند (ل) تبصره (۱۷) ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۲/۵/۴ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور (با همکاری سازمان بیمه سلامت ایران و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) و به استناد اصل یکصد و سی و هشتم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و جزء (۱) بند (ف) تبصره (۱۷) ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور و در اجرای جزء (۴) بند (ل) تبصره (۱۷) قانون یادشده، آیین ­نامه اجرایی اجزاء مذکور را به شرح زیر تصویب کرد:

آیین ­نامه اجرایی جزء (۱) بند (ف) و جزء (۴) بند (ل) تبصره (۱۷) ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور

ماده۱ـ در این آیین ­نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به ­کار می­ روند:

۱ـ سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.

۲ـ خودپرداخت (فرانشیز): مشارکت بیمه ­شدگان در هزینه خدمات، دارو و کالاهای سلامت در کلیه سطوح ارائه خدمات سلامت و در نقطه دریافت خدمات، دارو و کالاهای سلامت.

۳ـ مشمولین پوشش بیمه ایرانیان: افراد فاقد پوشش بیمه­ ای ساکن در شهرهای با جمعیت بالای (۲۰) هزار نفر بر اساس تقسیمات کشوری که حق بیمه آنها براساس سرانه مصوب تعیین می ­شود.

۴ـ بیمه ­شدگان سلامت همگانی: مشمولین پوشش بیمه ایرانیان که در سه دهک اول درآمدی قرار دارند و صددرصد (۱۰۰%) حق بیمه آنها بر اساس سرانه مصوب از محل منابع مالی مصوب سازمان تأمین می ­شود.

۵ ـ بیمه ­شدگان روستایی: بیمه ­شدگان ساکن مناطق روستایی، شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰) هزار نفر براساس تقسیمات کشوری و عشایر.

ماده۲ـ مشمولین این آیین ­نامه، بیمه ­شدگان سلامت همگانی و بیمه ­شدگان روستایی تحت پوشش سازمان می‌باشند.

ماده۳ـ خودپرداخت (فرانشیز) مشمولین این آیین ­نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی، در صورت رعایت نظام ارجاع در مراکز طرف قرارداد مطابق تصویب‌نامه هیئت وزیران کاهش می‌یابد و در صورت عدم رعایت نظام ارجاع، خدمات با تعرفه دولتی و بدون کاهش خود پرداخت (فرانشیز) (با درصد پوشش تعرفه پایه) توسط سازمان پوشش داده می‌شود.

تبصره ـ برای مشمولین این آیین ­نامه، تعرفه بسته خدمتی پزشکی خانواده (غیر از معاینه (ویزیت) و خدمات درمانی اولیه) در صورت ارائه توسط پزشک عمومی خارج از نظام ارجاع، توسط سازمان قابل محاسبه و پرداخت نیست.

ماده۴ـ به استناد جزء (۴) بند (ل) تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور، برای بیمه ­شدگان سه دهک اول درآمدی مشمول این آیین ­نامه و همچنین کلیه اقشار تحت پوشش سازمان ­های بیمه­ گر پایه که براساس آزمون وسع در دهک ­های یک تا سه درآمدی براساس پایگاه رفاه ایرانیان قرار می ­گیرند، سهم سازمان­ های بیمه ­گر پایه برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، در کلیه بخش ­های ارائه­ دهنده خدمت، به میزان صددرصد (۱۰۰%) تعرفه دولتی تعیین می­ گردد. همچنین برای کلیه اقشار مربوط (سه دهک اول درآمدی)، خودپرداخت (فرانشیز) برای دریافت هرگونه خدمات سرپایی (به استثنای دارو) در قالب نظام ارجاع، در مراجعات بخش دولتی، رایگان می­ باشد و صددرصد (۱۰۰%) تعرفه مربوط به طور کامل توسط سازمان­های بیمه ­گر پایه پرداخت می ­شود. در مراجعه به سایر بخش ­های ارائه ­دهنده خدمت، مابه ­التفاوت تعرفه دولتی تا تعرفه بخش ارائه­ دهنده خدمت، بر عهده بیمار می­ باشد.

ماده۵ ـ منابع مالی لازم جهت اجرای این آیین ­نامه، از محل اعتبارات مصوب مربوط از طریق سازمان برنامه و بودجه کشور در اختیار سازمان قرار می‌گیرد.

معاون اول رئیس‎ جمهور ـ محمد مخبر