وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۲/۵/۴ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور (با همکاری سازمان بیمه سلامت ایران و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) و به استناد اصل یکصد و سی و هشتم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و جزء (۱) بند (ف) تبصره (۱۷) ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور و در اجرای جزء (۴) بند (ل) تبصره (۱۷) قانون یادشده، آیین نامه اجرایی اجزاء مذکور را به شرح زیر تصویب کرد:
آیین نامه اجرایی جزء (۱) بند (ف) و جزء (۴) بند (ل) تبصره (۱۷) ماده واحده قانون بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور
ماده۱ـ در این آیین نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند:
۱ـ سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.
۲ـ خودپرداخت (فرانشیز): مشارکت بیمه شدگان در هزینه خدمات، دارو و کالاهای سلامت در کلیه سطوح ارائه خدمات سلامت و در نقطه دریافت خدمات، دارو و کالاهای سلامت.
۳ـ مشمولین پوشش بیمه ایرانیان: افراد فاقد پوشش بیمه ای ساکن در شهرهای با جمعیت بالای (۲۰) هزار نفر بر اساس تقسیمات کشوری که حق بیمه آنها براساس سرانه مصوب تعیین می شود.
۴ـ بیمه شدگان سلامت همگانی: مشمولین پوشش بیمه ایرانیان که در سه دهک اول درآمدی قرار دارند و صددرصد (۱۰۰%) حق بیمه آنها بر اساس سرانه مصوب از محل منابع مالی مصوب سازمان تأمین می شود.
۵ ـ بیمه شدگان روستایی: بیمه شدگان ساکن مناطق روستایی، شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰) هزار نفر براساس تقسیمات کشوری و عشایر.
ماده۲ـ مشمولین این آیین نامه، بیمه شدگان سلامت همگانی و بیمه شدگان روستایی تحت پوشش سازمان میباشند.
ماده۳ـ خودپرداخت (فرانشیز) مشمولین این آیین نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی، در صورت رعایت نظام ارجاع در مراکز طرف قرارداد مطابق تصویبنامه هیئت وزیران کاهش مییابد و در صورت عدم رعایت نظام ارجاع، خدمات با تعرفه دولتی و بدون کاهش خود پرداخت (فرانشیز) (با درصد پوشش تعرفه پایه) توسط سازمان پوشش داده میشود.
تبصره ـ برای مشمولین این آیین نامه، تعرفه بسته خدمتی پزشکی خانواده (غیر از معاینه (ویزیت) و خدمات درمانی اولیه) در صورت ارائه توسط پزشک عمومی خارج از نظام ارجاع، توسط سازمان قابل محاسبه و پرداخت نیست.
ماده۴ـ به استناد جزء (۴) بند (ل) تبصره (۱۷) قانون بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور، برای بیمه شدگان سه دهک اول درآمدی مشمول این آیین نامه و همچنین کلیه اقشار تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه که براساس آزمون وسع در دهک های یک تا سه درآمدی براساس پایگاه رفاه ایرانیان قرار می گیرند، سهم سازمان های بیمه گر پایه برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، در کلیه بخش های ارائه دهنده خدمت، به میزان صددرصد (۱۰۰%) تعرفه دولتی تعیین می گردد. همچنین برای کلیه اقشار مربوط (سه دهک اول درآمدی)، خودپرداخت (فرانشیز) برای دریافت هرگونه خدمات سرپایی (به استثنای دارو) در قالب نظام ارجاع، در مراجعات بخش دولتی، رایگان می باشد و صددرصد (۱۰۰%) تعرفه مربوط به طور کامل توسط سازمانهای بیمه گر پایه پرداخت می شود. در مراجعه به سایر بخش های ارائه دهنده خدمت، مابه التفاوت تعرفه دولتی تا تعرفه بخش ارائه دهنده خدمت، بر عهده بیمار می باشد.
ماده۵ ـ منابع مالی لازم جهت اجرای این آیین نامه، از محل اعتبارات مصوب مربوط از طریق سازمان برنامه و بودجه کشور در اختیار سازمان قرار میگیرد.
معاون اول رئیس جمهور ـ محمد مخبر