آیین‌نامه اجرایی کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدیدنظر موضوع ماده ۹۱ قانون تأمین اجتماعی
(مصوب ۱۳۶۶/۳/۶با اصلاحات و الحاقات تا ۱۳۷۸/۵/۲)
ماده ۱- تشکیل کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدیدنظر به عهده سازمان تأمین اجتماعی که در این آیین‌نامه سازمان نامیده می‌شود خواهد بود.
ماده ۲- کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدیدنظر بر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص سازمان تشکیل می‌گردد.
ماده ۳- چنانچه امکان تشکیل کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدیدنظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین‌نامه فراهم نباشد لازم است سازمان بیمه شده را به یکی از نزدیک‌ترین کمیسیونهای متشکله در سایر شهرستان‌ها معرفی نماید.
ماده ۴(اصلاحی ۱۳۷۱/۵/۱۹)- کمیسیونهای پزشکی بدوی با حضور افراد زیر تشکیل می‌گردد:
الف- یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی پزشکی.
ب- یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی پزشکی.
ج- یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی و پزشکی.
د- مشاور با پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان.
هـ- منشی با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسات را عهده‌دار خواهد بود.
تبصره ۱(الحاقی ۱۳۷۱/۵/۱۹)- بررسی پرونده‌های بیمه شدگان و اظهارنظر درباره نوع کار، محل کار، ساعت کار، و تعیین درصد از کارافتادگی، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیونهای پزشکی بدوی می‌باشد.
تبصره ۲(الحاقی ۱۳۷۱/۵/۱۹)- دعوت از پزشک متخصص طب کار به منظور مشاوره بدون حق رأی در کمیسیونهای بدوی و تجدیدنظر بلامانع بوده و در شهرستانهایی که پزشک متخصص طب کار وجود نداشته باشد، دعوت از کارشناسان بهداشت حرفه‌ای جهت مشاوره مجاز می‌باشد.
ماده ۵ (اصلاحی مورخ ۱۳۷۱/۵/۱۹)- کمیسیونهای پزشکی تجدید نظر با حضور افراد زیر تشکیل می‌گردد:
الف- یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به پیشنهاد معاونت درمان و تصویب مدیر عامل سازمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی پزشکی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون.
ب- یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی پزشکی.
ج- یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیونهای فنی و پزشکی.
د- مشاور به پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان.
هـ- منشی با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسات را عهده‌دار خواهد بود.
تبصره ۱- پزشکان عضو کمیسیونهای بدوی مادام که عضویت یک کمیسیون بدوی را دارند نمی‌توانند به عضویت کمیسیون پزشکی تجدیدنظر منصوب شوند.
تبصره ۲- برای هر یک از اعضای شرکت کننده در کمیسیونهای پزشکی افرادی با شرایط ذکر شده در این آیین نامه به عنوان عضو علی‌البدل تعیین می‌گردد.
تبصره ۳- ترتیب تشکیل کمیسیونها و دعوت اعضا و بیمه شدگان طبق ضوابط و مقررات این آیین‌نامه با هماهنگی رئیس کمیسیون به عهده دبیر مربوطه می‌باشد.
تبصره الحاقی به ماده ۵ مصوب سال ۱۳۶۶- بررسی و اظهارنظر نهایی درباره کلیه آراء صادره کمیسیونهای پزشکی بدوی که مورد اعتراض بیمه شده یا سازمان قرار می‌گیرد از وظایف کمیسیونهای پزشکی تجدیدنظر می‌باشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراض بیمه شده موضوع ماده ۹ خواهد بود.
متن زیر به موجب اصلاحیه مورخ ۱۳۸۷/۵/۲ به مواد ۴ و ۵ اضافه شده است:
«از پزشکانی (تمامی رشته‌های تخصصی) به عنوان رئیس کمیسیون پزشکی بدوی و تجدیدنظر استفاده خدمتی به عمل آید که ضمن علاقه مندی به امور کمیسیونها، آشنایی با قوانین و مقررات داشته و ترجیحاً از کادر رسمی سازمان باشند».
ماده ۶- پرونده پزشکی بیمه شده که شامل کلیه مدارک کلینیکی و پاراکلینیکی، نظریه پزشک معالج و همچنین شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع آن و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان‌های انجام شده با ذکر نتیجه آن در مدت درمان و اظهارنظر نهائی درباره بیماری می‌باشد، با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی توسط دبیر کمیسیون در دستور کار قرار می‌گیرد.
ماده ۷- تاریخ تشکیل کمیسیونهای پزشکی جهت حضور بیمه شده به وی اعلام خواهد گردید چنانچه در شهرستان مربوطه امکان تشکیل کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدیدنظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین‌نامه فراهم نباشد، در صورت اعزام بیمه شده به شهرستان دیگر هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز به داشتن همراه) در شهرستان محل تشکیل کمیسیون با رعایت مقررات عام قانون تأمین اجتماعی و از محل سهم درمان موضوع ماده ۲۹ قانون مزبور پرداخت خواهد گردید.
ماده ۸- کمیسیون پزشکی بدوی با توجه به مدارک موضوع ماده ۶ و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می‌آورد مبادرت به صدور رأی می‌نماید.
تبصره- آراء کمیسیونهای پزشکی بدوی که جهت ادامه درمان صادر شده باشد قابل اعتراض نخواهد بود.
ماده ۱۰- رأی کمیسیونهای پزشکی بدوی توسط کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهد شد و در صورتی که بیمه شده به رأی صادره معترض باشد می‌تواند حداکثر ظرف مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین‌‌اجتماعی مربوطه تسلیم نماید و در صورت عدم حضور بیمه شده در کمیسیون پزشکی واحد تأمین اجتماعی مربوطه موظف است مراتب را رأساً به بیمه شده ابلاغ نماید.
تبصره ۱- اعتراض بیمه شده همراه با مدارک لازم از طرف شعبه تأمین اجتماعی به کمیسیون تجدیدنظر ارسال و کمیسیون مزبور با توجه به مفاد ماده ۸ این آیین‌نامه اقدام به صدور رأی می‌نماید.
تبصره ۲ (الحاقی ۱۳۶۷/۶/۷)- در مواردی که سازمان نسبت به آراء صادره از طرف کمیسیون بدوی و تجدیدنظر (اعم از اینکه به استناد آیین‌نامه قبلی یا آیین‌نامه فعلی صورت گرفته) مشکوک یا معترض باشد مراتب در کمیسیون تجدیدنظری که زیر نظر مدیر عامل سازمان در تهران تشکیل می‌گردد مطرح و نظر این کمیسیون قطعی و لازم‌الاجرا خواهد بود.
ماده ۱۰- کمیسیونهای پزشکی بدوی و تجدیدنظر با حضور کلیه اعضاء تشکیل خواهد شد و آراء کمیسیونهای بدوی و تجدیدنظر به اتفاق آراء معتبر خواهد بود.
ماده ۱۱- آراء صادره از طرف کمیسیونهای پزشکی بدوی درصورتی که از طرف بیمه شده ظرف مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد و آراء کمیسیونهای پزشکی تجدیدنظر قطعی و لازم‌الاجراء است.
تبصره- آراء کمیسیونهای پزشکی می‌بایست قابل انطباق با موازین قانونی صریح و فاقد هرگونه ابهام باشد و به منظور جلوگیری از سرگردانی بیمه شدگان حتی‌المقدور از توصیه تغییر شغل در آراء صادره توسط کمیسیونها خودداری گردد.
ماده ۱۲ (اصلاحی ۱۳۷۱/۵/۱۹)– به شرکت کنندگان در کمیسیونهای پزشکی حق حضوری برابر ضوابطی که به تصویب هیأت مدیره سازمان می‌رسد پرداخت خواهد گردید.
تبصره- اعتبار مورد نیاز جهت انجام هزینه‌های فوق از محل اعتبارات موضوع ماده ۲۹ قانون تأمین‌‌اجتماعی تأمین خواهد شد.
این آیین‌نامه مشتمل بر ۱۲ ماده و ۷ تبصره در یکصد و هشتاد و ششمین جلسه شورای عالی تأمین‌‌اجتماعی مورخ ۱۳۶۶/۳/۶ تصویب و از تاریخ ۱۳۶۶/۳/۶ لازم‌الاجراست و آیین‌نامه قبلی از این تاریخ ملغی تلقی می‌گردد.
