تصویب‌نامه درخصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۶
مصوب ۱۳۹۶/۳/۲۸
هیأت وزیران در جلسه ۲۸/۳/۱۳۹۶ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه و بودجه کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور ـ مصوب ۱۳۹۵ـ تصویب کرد:
۱ـ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۶ به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف ـ ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپایی دولتی:
۱ـ ویزیت پزشکان، دندانپزشکان عمومی و PhD پروانه‌دار (۰۰۰ر۱۱۱) ریال
۲ـ ویزیت پزشکان، دندانپزشکان متخصص و MD ـ PhD (۰۰۰ر۱۳۹) ریال
۳ـ ویزیت پزشکان فوق تخصص، فلوشیپ و متخصص روانپزشکی (۰۰۰ر۱۶۸) ریال
۴ـ ویزیت پزشکان فوق تخصص روانپزشک (۰۰۰ر۲۰۰) ریال
۵ ـ کارشناس ارشد پروانه‌دار (۰۰۰ر۹۵) ریال
۶ ـ کارشناس پروانه‌دار (۰۰۰ر۷۷) ریال
ب ـ سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای ویزیت سرپایی اعضای هیأت علمی، پزشکان درمانی و کارکنان غیر پزشک دارای دکترای تخصصی (PhD ) هیأت علمی و غیر هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی به صورت دو برابر و به شرح جدول زیر می‌باشد:
تبصره- سهم بیماران در پرداخت ویزیت سرپایی موضوع بند (ب) معادل سی درصد (۳۰٪) تعرفه‌های مصوب در جزء (الف) می‌باشند و مبنای پرداخت بیماران برای کلیه خدمات، ارزش نسبی پایه هر خدمت (بدون اعمال ضریب تمام وقتی) می‌باشد.
ج- ضریب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:
۱- ضریب تعرفه دندانپزشکی (۵۰۰ر۵) ریال
۲- ضرایب کای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت (تشخیصی، درمانی و توانبخشی) در بخش دولتی بر مبنای کای واحد نود و پنج هزار و دویست (۲۰۰ر۹۵) ریال محاسبه می‌گردد.
تبصره- ضریب ریالی جزء حرفه‌ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه برای پزشکان تمام وقت جغرافیای دو برابر محاسبه می‌گردد. اعضای هیئت علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (phd) تمام وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به صورت تمام وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به‌صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوطه را نداشته باشند.
د- هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال ۱۳۹۶، به شرح جدول زیر می‌باشد:
تبصره ۱- پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.
تبصره ۲- تعرفه اعمال جراحی شایع (گلوبال)، براساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب‌نامه قابل محاسبه خواهد بود.
تبصره ۳- داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد توافق در بخش دولتی توسط مراکز ارائه‌کننده خدمت تأمین می‌گردد و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه دارو و تجهیزات پزشکی به بیرون از مراکز را ندارند.
۲- خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۶ به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) بستری و بستری موقت در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد (۵٪) و برای سایر بیمه‌شدگان معادل ده درصد (۱۰٪) تعیین می‌گردد.
ب- سهم پرداختی بیماران (فرانشیز) در بخش سرپایی و در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای ۷ و ۸ کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت) معادل بیست و پنج درصد (۲۵٪) تعرفه دولتی خواهد بود و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی (سایر کدهای کتاب یادشده) معادل بیست درصد (۲۰٪) تعیین می‌شود.
ج- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰٪) در بخش سرپایی و نود درصد (۹۰٪) در بخش بستری خواهد بود.
تبصره۱- مابه‌التفاوت فرانشیز پرداختی بیماران تا سی درصد (۳۰٪) برای خدمات سرپایی از محل منابع طرح تحول نظام سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین می‌گردد.
تبصره۲- فرانشیز تعدیلی فوق‌الذکر صرفاً در بیمارستان‌های مراکز تشخیصی و درمانی دولتی وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی قابل اجرا می‌باشد و در سایر مراکز تشخیصی و درمانی فرانشیز بیماران کمافی‌السابق در خدمت سرپایی سی درصد (۳۰٪) خواهد بود.
۳- نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۶ مطابق با مفاد ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر خواهد بود:
الف- صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:
۱- حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۳۹۶ معادل هفت درصد (۷٪) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌گردد:
۱-۱- بیمه‌شده شاغل دو درصد(۲٪) حقوق مبنای کسور و بازنشستگان، موظفین و مستمری‌بگیران یک و هفت دهم درصد (۱/۷٪) حقوق.
۲-۱- دستگاه اجرایی دو درصد (۲٪) حقوق.
۳-۱- مابقی به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (۱۹۰۲۰۱۵۰۰۰) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (۱۹۰۲۰۱۴۰۰۰) ذیل وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح).
۲- حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری بگیران دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (۲٪) حقوق مبنای کشور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (۱/۷٪) و بقیه تا هفت درصد (۷٪) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می‌باشد.
تبصره- درصورتی‌که دریازفتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکریو کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آن‌ها براساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می‌گردد.
۳- درصورتی‌که زوجین هر دو مشترک صندوق یمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:
۱-۳- در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفاً از حقوق همسر کسر می‌شود.
۲-۳- درصورتی‌که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه خواهد بود.
۴- کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط منرج در ماده (۶) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور – مصوب ۱۳۹۵ – می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷٪) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق‌های مذکور بیمه درمان نمایند.
ب- حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (۷٪) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین، که صددرصد (۱۰۰٪) حق بیمه این گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می‌شود.
تبصره – مابه‌التفاوت سهم بیمه‌ّدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷٪) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین گردیده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می‌شود.
تبصره۲- درمواردی‌که بیمه‌شده اصلی مددجو یا توان‌خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آن‌ها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکوذ نمی‌باشد، پوشش بیمه‌ای آن‌ها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان‌پذیر می‌باشد.
ج- حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌گردد.
د- نرخ حق بیمه خدمات‌درمانی در سال ۱۳۹۶ برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه‌شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (۷٪) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌گردد.
تبصره ۱- میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه‌شدگان موضوع بندهای (ب) و (د) مطابق آیین‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تدوین و به تصویب هیئت وزیران می‌رسد، تعیین خواهد شد.
تبصره ۲- خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق گردیده‌اند (بر اساس تقسیمات وزارت کشور) کماکان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.
تبصره ۳- صددرصد نرخ حق بیمه خدمات‌درمانی در سال ۱۳۹۶ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه‌ای سازمان سلامت ایران توسط دولت تأمین می‌گردد.
۱- حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.
۲- حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۲/۹) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می‌گردد.
۳- شمول افراد تبعی درجه یک برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.
۴- ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) براساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.
۵- حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۶، مبلغ چهارصدهزار (۴۰۰۰۰۰) ریال تعیین می‌گردد.
۶- پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه براساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به تصویب هیئت وزیران می‌رسد.
تبصره – پوشش بیمه‌ای اتباع بیگانه سایر اقشار (دانشجویان، طلاب و خانواده ایثارگران) در صورت درخواست بیمه‌گذار مربوط بلامانع است.
هـ – این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین سال ۱۳۹۶ لازم‌الاجرا است.
معاون اول رئیس جمهور – اسحاق جهانگیری
