تصویبنامه درخصوص تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۴
وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی – وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی – وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح – وزارت امور اقتصادی و دارایی سازمان برنامه و بودجه کشور – سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران
هیئت وزیران در جلسه ۱۴۰۳/۱۱/۲۱ به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و تایید سازمان برنامه و بودجه کشور و به استناد بند (الف) ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور مصوب ۱۳۹۵ تصویب کرد:
۱. تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۴۰۴ به شرح زیر تعیین می‌شود.
الف) ارزش نسبی ارزیابی و معاینه ویزیت پزشکان و کارشناسان پروانه دار در بخش سرپایی دولتی
تبصره ۱- کدهای جدول فوق به کدهای کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت اضافه می‌گردد.
تبصره ۲- کلیه ارائه کنندگان خدمات سلامت مکلف به نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی به صورت الکترونیکی خواهند بود. در مواردی که به هر دلیل بر اساس جزء (۶) بند (الف) ماده (۶۹) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ نسخه نویسی به صورت کاغذی مجاز باشد تعرفه‌های این جدول قابل محاسبه و اخذ است.
ب) ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی
۱- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت کای پایه و معاینه (ویزیت سرپایی) برای پزشکان و اعضای هیئت علمی غیر تمام وقت و کارشناسان و کارشناسان ارشد پروانه دار و دکترای تخصصی (PhD) معادل چهارصد و ده هزار (۴۱۰,۰۰۰) ریال تعیین می‌گردد.
۲- ضریب ریالی جزء حرفه ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت و معاینه (ویزیت) سرپایی برای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به شرح زیر تعیین می‌شود:
تبصره – پرداخت به اعضای هیئت علمی پزشکان درمانی و دکترای تخصصی (PhD) تمام وقت جغرافیایی بر اساس آیین نامه پرداخت اعضای هیئت علمی و پزشکان درمانی تمام وقت موضوع تصویب نامه شماره ۵۶۷۲۸ ت ۵۹۰۷۳هـ مورخ ۱۴۰۰/۶/۲ و اصلاحات بعدی آن تعیین می‌گردد.
۳- ضریب ریالی جزء حرفه ای خدمات دندانپزشکی معادل هشتصد و پنجاه هزار (۸۵۰,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
تبصره ۱- سهم پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر پایه برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش معادل هفتاد درصد (۷۰) رقم مذکور می‌باشد.
تبصره ۲- در مراکز دولتی ضریب ریالی جزء حرفه ای دندانپزشکان غیر تمام وقت پنجاه درصد (۵۰) رقم فوق می‌باشد.
۴- ضریب ریالی جزء فنی کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت به (استثنای خدمات مندرج در بند (۵)) معادل ششصد و هفتاد هزار (۶۷۰,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
۵- ضریب ریالی جزء فنی خدمات تشخیصی و درمانی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت برای خدماتی که با علامت () مشخص شده اند و معاینه (ویزیت سرپایی اعم از اینکه در بخش سرپایی و یا بستری ارائه شوند بر مبنای کای واحد و معادل ششصد و هفتاد هزار (۶۷۰,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
۶- ضریب ریالی جزء فنی خدمات دندانپزشکی معادل هفتصد و سی هزار (۷۳۰,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
۷- ضریب ریالی جزء مواد و لوازم مصرفی دندانپزشکی معادل یک میلیون (۱,۰۰۰,۰۰۰) ریال محاسبه می‌شود.
پ) هزینه اقامت هتلینگ در بیمارستانهای بخش دولتی در سال ۱۴۰۴، به شرح جدول زیر است:
تبصره ۱- هزینه خدمات پایه و لوازم مصرفی مشترک بخشهای بستری در تخت سوختگی (ردیف (۸) این جدول) معادل دوازده درصد (۱۲) تعرفه اقامت هتلینگ در تختهای مراقبت ویژه عمومی کودکان نوزادان و ریه (ردیف (۱۲) جدول فوق) معادل چهار و دو دهم درصد (۴۲) در تخت مراقبت‌های ویژه سوختگی (ردیف (۱۳) جدول فوق معادل هشت و چهاردهم درصد (۸.۴) و در سایر بخشهای این جدول معادل شش درصد (۶) تعرفه اقامت هتلینگ) محاسبه می‌گردد. فهرست خدمات و لوازم مصرفی مشترک بخشهای بستری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور تعیین می‌گردد.
تبصره ۲- پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر برای ردیفهای (۱) و (۲) جدول موضوع این بند بر مبنای تعرفه اقامت هتلینگ اتاق سه تختی و بیشتر (ردیف (۳) جدول مذکور خواهد بود.
تبصره ۳- به دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور اجازه داده می‌شود حداکثر تا بیست درصد (۲۰) مجموع تختهای بیمارستانهای درجه یک تابعه آن دانشگاه را بر اساس استانداردهای ابلاغی و آیین نامه های نظارتی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در قالب بخشهای با خدمات رفاهی ویژه و حداکثر تا سقف تعرفه‌های بخش خصوصی اداره نمایند.
ت) در اجرای بند (ت) ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع از جمله خدمات مرتبط با برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به شیوه پرداخت موردی گلوبال بر اساس میزان رشد سرفصلهای خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
ث) سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما پرستار)
۱- سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت ماما پرستار در سال ۱۴۰۴ برای پزشکان معادل چهارصد هزار (۴۰۰,۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران و سایر استانهای مجری برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع بر اساس ابلاغ وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تعیین می‌شود.
۲- به استناد بند (ب) ماده (۷۰) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ هزینه های برقراری نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع می باشند. به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف – هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع میباشند برای پزشکان متخصص / فوق تخصص بخش دولتی و بخش خصوصی معادل صددرصد (۱۰۰) یک معاینه (ویزیت) پایه متخصص فوق تخصص دولتی با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تعیین می‌شود.
ب- هزینه های اجرایی خدمات بستری بابت هزینه ثبت هماهنگی پذیرش پایش (کنترل) رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند در مراکز معادل ضریب ریالی جز حرفه ای پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی به ازای هر بار بستری با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تعیین می‌شود.
پ- هزینه بازخورد نظام ارجاع در شهرهایی که مشمول نظام ارجاع میباشند در بخش فوریت‌های پزشکی اورژانس بیمارستانی معادل پنجاه درصد (۵۰) تعرفه معاینه (ویزیست) پزشک عمومی بخش دولتی با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تعیین می‌شود.
ت- هزینه های اجرایی بابت هزینه ثبت هماهنگی پذیرش پایش (کنترل) رعایت نظام ارجاع و ارسال بازخوراند برای درمانگاه (کلینیک های ویژه تخصصی معادل پنجاه درصد (۵۰) تعرفه معاینه ویزیت پزشک عمومی دولتی در ازای هر مراجعه سرپایی به درمانگاه کلینیک تخصصی با پرداخت صد درصدی توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه تعیین می‌شود.
ث- بار مالی اجرای این بند از محل منابع مالی مربوط مطابق قانون بودجه سنواتی و از طریق سازمان‌های بیمه‌گر پایه تأمین می‌شود.
۳- سرانه اجرای برنامه پزشکی خانواده روستاییان عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر بر اساس تفاهم نامه سالانه پزشکی خانواده روستایی فی مابین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه سلامت ایران تعیین می‌شود.
۴- سرانه ماهانه پزشک همکار در طرح نظام ارجاع برای جمعیت صندوق همگانی بیمه سلامت و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران برای پزشکان شاغل در طرح نظام ارجاع تا دویست و هفتاد هزار (۲۷۰,۰۰۰) ریال تعیین می‌شود.
تبصره – در مناطق محروم سرانه مذکور مطابق با دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری نسخه (۰۲) اضافه می‌گردد.
۵- خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه بیماران در طرح نظام ارجاع برای جمعیت صندوق همگانی بیمه سلامت و مددجویان شهری کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران حداکثر دویست و هفتاد هزار (۲۷۰,۰۰۰) ریال و برای خدمات تجویزی آنان مشابه سایر بیمه‌شدگان تعیین می‌شود.
ج) تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد مخدر در بخش دولتی در سال ۱۴۰۴
۱- تعرفه خدمات شایع (گلوبال) اعتیاد و سوء مصرف مواد بر اساس میزان رشد سرفصلهای خدمتی و جزئیات تعرفه‌های این تصویب نامه و بر اساس شناسنامه و استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.
تبصره ۱- سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.
تبصره ۲- بر اساس آیین نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب ۱۳۹۶ ستاد مبارزه با مواد مخدر سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه در خصوص معتادان بی بضاعت و کودکان معتاد معادل نود درصد (۹۰) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.
تبصره ۳- هزینه دارو طبق نرخ مصوب سازمان غذا و دارو بر اساس صورتحساب (فاکتور) خرید از بیمه و یا بیمار دریافت می‌گردد. سقف میزان (دوز) تحت پوشش بیمه برای داروی دریافتی بوپرونورفین (۶) میلی گرم و داروی تنتور اپیوم (۱۷) سیسی به ازای هر بیمار در روز می‌باشد. این پوشش صرفاً جهت درمان اختلالات مصرف مواد می‌باشد.
تبصره ۴- تعرفه‌های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۴۰۴، ملاک پرداخت هزینه های درمان اعتیاد بر اساس اعتبارات قانونی مرتبط در اختیار سازمان بیمه سلامت ایران خواهد بود.
۲- تعرفه مراکز اجتماع درمان مدار تی سی در بخش دولتی بر اساس میزان رشد تعرفه‌های این تصویب نامه توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور ابلاغ خواهد شد.
تبصره – خدمات ارائه شده در مراکز اجتماع درمان مدار (تیسی) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد کمپ یا مراکز اقامتی میان مدت مشمول تعهد بیمه پایه نیست.
۲- خود پرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی در سال ۱۴۰۴ به شرح زیر تعیین می‌شود:
الف – سهم خود پرداخت فرانشیز بیماران بستری در قالب نظام ارجاع صفر و برای خدمات سرپایی معادل پانزده درصد (۱۵) تعیین می‌شود ما به التفاوت خود پرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰) برای خدمات بستری و تا پانزده درصد (۱۵) برای خدمات سرپایی بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه می‌باشد بار مالی مورد نیاز برای پرداخت این مابه التفاوت از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سنواتی تامین می‌شود ما به التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند خدمات ستاره‌دار برای بیمه‌شدگان روستایی عشایر و ساکنین شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه تأمین و بر عهده سازمان بیمه سلامت ایران است. این مابه التفاوت صرفاً در قالب نظام ارجاع قابل جبران می‌باشد.
ب – در اجرای بند (ج) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ خود پرداخت فرانشیز) کلیه خدمات بستری و خدمات بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) دارای پرونده برای مددجویان تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) و سازمان بهزیستی کشور رزمندگان معسر و زنان سرپرست خانوار معسر در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر تعیین می‌گردد. سازمان‌های بیمه‌گر پایه مکلفند صد درصد (۱۰۰) تعرفه دولتی را برای خدمات بستری و بستری فوریت‌های پزشکی اورژانس پرداخت نمایند. ما به التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند خدمات ستاره دار از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه تأمین می‌شود این مابه التفاوت بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه است.
پ – در اجرای بند (ج) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳ خود پرداخت فرانشیز کلیه خدمات بستری و خدمات بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) دارای پرونده در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای بیمه‌شدگان سه دهک اول درآمدی دو درصد (۲) تعیین می‌گردد. سازمان‌های بیمه‌گر پایه مکلفند نود و هشت درصد (۹۸) تعرفه دولتی را برای خدمات بستری و بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) پرداخت نمایند. ما به التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند خدمات ستاره دار از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه تأمین می‌گردد این ما به التفاوت بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه بوده و صرفاً در قالب نظام ارجاع قابل جبران می‌باشد.
ت – در اجرای بند (ج) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، سهم خود پرداخت فرانشیز بیماران بستری و بستری فوریت‌های پزشکی اورژانس) دارای پرونده در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای بیمه‌شدگان دهک چهار و پنج برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه معادل دو درصد (۲) تعیین می‌گردد. سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه برای بیمه‌شدگان دهک چهار و پنج معادل نود و هشت درصد (۹۸) می باشد. مابه‌التفاوت تا ده درصد (۱۰) بر عهده سازمان‌های بیمه‌گر پایه می‌باشد. بار مالی مورد نیاز برای ما به التفاوت از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سنواتی تأمین می‌شود.
ث – در اجرای بند (ج) ماده (۷۳) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب ۱۴۰۳، سهم خود پرداخت فرانشیز بیماران بستری و بستری فوریت‌های پزشکی اورژانس) دارای پرونده برای بیمه‌شدگان دهک شش الی ده برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه معادل ده درصد (۱۰) تعیین می‌گردد. سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه برای بیمه‌شدگان دهک شش الی ده معادل نود درصد (۹۰) می‌باشد.
ج – به سازمان‌های بیمه‌گر پایه اجازه داده می‌شود خود پرداخت فرانشیز بیماران بستری و بستری فوریت‌های پزشکی اورژانس) دارای پرونده برای بیمه‌شدگان بالای ۶۵ سال شامل بازنشستگان معلولین و بیماران فوتی در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی برای خدمات تحت پوشش بیمه پایه را تا صفر کاهش دهند. سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش بستری و بستری فوریت‌های پزشکی اورژانس دارای پرونده برای این گروه ها صد درصد (۱۰۰) می باشد.
چ – خود پرداخت فرانشیز بیماران خاص و صعب العلاج برای مددجویان کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران و بیمه‌شدگان روستایی عشایر و ساکنین شهرهای زیر بیست هزار نفر و مددجویان سازمان بهزیستی کشور برای دارو و خدمات سرپایی مرتبط با بسته بیماریهای مذکور رایگان خواهد بود و صد درصد (۱۰۰) هزینه مربوطه براساس تعرفه دولتی توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می‌گردد.
ح – خودپرداخت فرانشیز هزینه کلیه خدمات بستری و بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) دارای پرونده و همچنین بستریهای دارای پرونده با اقامت کمتر از شش ساعت به استثنای دارو بیماران مبتلا به سرطان نشان دار در قالب سامانه‌های الکترونیکی در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر می‌باشد سازمان‌های بیمه‌گر پایه مکلفند هزینه های خدمات تشخیصی درمانی و توانبخشی این بیماران و همچنین مراقبت‌های پیگیری را معادل صددرصد (۱۰۰) تعرفه دولتی برای کلیه خدمات بسته بیمه پایه پرداخت نمایند. ما به التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند خدمات ستاره دار صرفاً در قالب نظام ارجاع قابل جبران می‌باشد بار مالی مورد نیاز برای مابه التفاوت از محل منابع تعیین شده در بودجه سنواتی تأمین می‌شود.
خ – سهم خود پرداخت فرانشیز بیماران برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت‌های پزشکی (اورژانس) فاقد پرونده معادل سی درصد (۳۰) در مراجعه به بخش دولتی تعیین می‌شود.
د – در اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب ۱۴۰۲ خود پرداخت (فرانشیز) کلیه خدمات سرپایی و بستری شیرخواران و کودکان زیر هفت سال و غربالگری نوزادان به استثنای داروی سرپایی در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی صفر می‌باشد. سازمان‌های بیمه‌گر پایه مکلفند صد درصد (۱۰۰) تعرفه دولتی برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت‌های پزشکی اورژانس) شامل معاینه ویزیت آزمایشگاه تصویر برداری و توانبخشی و همچنین خدمات بستری و بستری فوریت‌های پزشکی اورژانس) را پرداخت نمایند. ما به التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند خدمات ستاره دار تحت پوشش بیمه های پایه می‌باشد.
ذ – به سازمان‌های بیمه‌گر پایه اجازه داده می‌شود بر اساس منابع مالی مصوب کودکان بستری های طولانی مدت در بخشهای مراقبت ویژه بیماران خاص و صعب العلاج و برای بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی در شهرهای فاقد مراکز ملکی نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نمایند.
ر – سهم خود پرداخت فرانشیز در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران (نسخه (۰۲)) و برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر برای معاینه (ویزیت) سرپایی معادل سی درصد (۳۰) تعرفه دولتی و برای دارو و خدمات پیراپزشکی پاراکلینیک تجویزی معادل پانزده درصد (۱۵) تعیین می‌گردد.
تبصره ۱ – سهم خود پرداخت فرانشیز برای معاینه ویزیت) سرپایی سطح دو در مسیر نظام ارجاع در برنامه پزشک خانواده شهری در دو استان فارس و مازندران معادل ده درصد (۱۰) تعرفه همان بخش تعیین می‌گردد و نود درصد (۹۰) باقی مانده بر اساس تعرفه همان بخش توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه پرداخت می‌شود.
تبصره ۲ – سهم خود پرداخت فرانشیز برای سطح یک برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر در صورت مراجعه به سایر مراکز خدمات جامع سلامت برای معاینه (ویزیت به میزان صد درصد (۱۰۰) تعیین می‌گردد.
تبصره ۳ – سهم خود پرداخت فرانشیز برای سطح دو برنامه پزشک خانواده روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر در خارج از مسیر ارجاع برای معاینه (ویزیت) سرپایی دارو و سایر خدمات سرپایی به میزان صددرصد (۱۰۰) می‌باشد.
تبصره ۴ – سهم خود پرداخت فرانشیز معاینه (ویزیت دندانپزشک جهت بیمه‌شدگان تحت پوشش صندوق روستاییان و عشایر و شهرهای با جمعیت کمتر از بیست هزار نفر صفر تعیین می‌گردد.
ز – خود پرداخت فرانشیز) بسته خدمات سلامت دهان و دندان برای این بیمه‌شدگان در گروه های هدف کودکان زیر (۱۴) سال و مادران باردار و شیرده صفر و برای سایر افراد برای خدمات تحت پوشش بیمه معادل سی درصد (۳۰) و برای خدمات خارج از تعهد بیمه معادل تعرفه‌های موضوع این تصویب نامه می‌باشد.
تبصره – به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی اجازه داده می‌شود، صرفاً برای خدمات دندانپزشکی که در مراکز جامع خدمات سلامت انجام میشوند نسبت به کاهش سهم بیمار اقدام نماید.
۳- حق سرانه بیمه خدمات درمانی بیمه‌شدگانی که مشمول پرداخت حق بیمه بر اساس درصدی از حقوق و دستمزد نمیباشند مبلغ دو میلیون و سیصد و پنجاه و هشت هزار (۲،۳۵۸،۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.
۴- حق سرانه در سال ۱۴۰۴ برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ چهار میلیون و سیصد و سی هزار (۴۰۳۳۰،۰۰۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌گردد.
۵- با عنایت به راهبردی و حیاتی بودن خدمات پیوند اعضاء کلیه کبد، مغز استخوان، روده پانکراس، قلب و ریه و به منظور تشویق پزشکان جهت افزایش کمی و کیفی اعمال پیوند مذکور ضرایب ریالی جزء حرفه ای خدمات پیوند برای پزشکان غیر تمام وقت معادل پزشکان و اعضای هیئت علمی تمام وقت جغرافیایی قابل محاسبه و پرداخت است منابع مالی مورد نیاز از محل منابع صندوق بیماریهای خاص و صعب العلاج تأمین می‌گردد.
۶- تعرفه ارائه خدمت در بانک شیر مادر جهت نوزادان بر اساس استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در بخشهای مراقبت ویژه نوزادان و نوزادان بیمار سطح دوم به ازای هر (۱۰۰) سی سی شیر مبلغ یک میلیون و ششصد و شصت هزار (۱۶۶۰۰۰۰۰) ریال تعیین می‌گردد. نود درصد (۹۰) تعرفه این خدمت تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه می‌باشد.
۷- تعرفه خدمات پزشکی و پرستاری در منزل در بخش دولتی معادل شصت درصد (۱۶۰) تعرفه خدمات مذکور در بخش خصوصی تعیین می‌شود.
۸- در اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب ۱۴۰۲، سازمان‌های بیمه‌گر پایه با همکاری وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی موظفند نسبت به نشاندار نمودن مادران باردار جهت ارائه و پوشش خدمات دوران بارداری مبتنی بر برنامه های ابلاغی سلامت مادران اقدام و گزارش ماهانه اقدامات انجام شده را به وزارت یاد شده ارسال نمایند.
۹- دریافت تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس این تصویب نامه، صرفاً مشمول مراکز وابسته به دانشگاه‌ها دانشکده‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وابسته به وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی می‌باشد.
۱۰- این تصویب نامه از اول فروردین ماه سال ۱۴۰۴ لازم الاجرا است.
۱۱- این تصویب نامه جایگزین تصویب نامه شماره ۲۰۷۷۱۳ ت ۶۳۹۳۸ هـ مورخ ۱۴۰۳/۱۲/۲۸ می‌شود.
محمدرضا عارف – معاون اول رئیس جمهور
