رأی شماره ۱۲۸۹ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

رأی شماره ۱۲۸۹ مورخ ۱۳۹۶/۱۲/۲۲ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

با موضوع: خدمات روانپزشکی در فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت قرار دارند

تاریخ دادنامه: ۱۳۹۶/۱۲/۲۲          شماره دادنامه: ۱۲۸۹          کلاسه پرونده: ۹۵/۷۰۶

مرجع رسیدگی: هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی: آقای مهدی حامدی

موضوع شکایت و خواسته: ابطـال بخشنامه شمـاره ۱۰۵۰۹۰/۹۵ـ ۱۳۹۵/۳/۳۰ سازمان بیمه سلامت ایران

گردش کار:

آقای مهدی حامدی به موجب دادخواستی ابطال بخشنامه شماره ۱۰۵۰۹۰/۹۵ ـ ۱۳۹۵/۳/۳۰ سازمان بیمه سلامت ایران را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:

«در تاریخ ۱۳۹۲/۱/۲۲ ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت طی تصویب‌نامه ۵۳۷۹/ت۵۱۷۰۰هـ هیأت وزیران ابلاغ گردید که از تاریخ ۱۳۹۴/۱/۱ برای کلیه ارائه دهندگان خدمات سلامت در بخش‌های دولتی، عمومی غیر دولتی، خصوصی و سازمان‌های بیمه‌گر پایه و تکمیلی لازم‌الاجراء می‌باشد. در این کتاب خدمات روانپزشکی به وضوح و بدون هیچگونه ابهامی آورده شده‌اند. این خدمات بدون ستاره می‌باشند و طبق صفحه اول کتاب ارزش نسبی خـدمات فـاقد ستاره، دارای پوشش بیمه‌ای می‌باشند متأسفانه سازمان بیمه سلامت ایران بـه عنـوان یکی از چهار سـازمان بیمه‌گر پایـه تاکنون از پـذیرش این خـدمات سرباز زده است و اعـلام کرده است کـه هزینه این خـدمات را تقبل نمی‌نماید. حتی در شهرستان بناب واقع در استان آذربایجان شرقی اداره بیمـه آن شهرستان بدون ارائه هیچگونه توضیحی از پذیرش اسناد مربوط به این خدمات سرباز زده است، که این موضوع صورتجلسه شده و به اطلاع معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی تبریز رسانده شده است.

معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی تبریز بارها از سازمان بیمه سلامت استان آذربایجـان شرقـی طـی نـامـه‌هـای شمـاره ۷۳۰۰۱/۵ ـ ۱۳۹۴/۶/۱۷، ۸۹۳۸۹/۵ ـ ۱۳۹۴/۷/۲۳، ۱۱۸۳۰۱/۵ ـ ۱۳۹۴/۹/۳۰ و ۱۲۸۸۶۲/۵ ـ ۱۳۹۴/۱۰/۲۳ خواسته است که طبق کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت، این خدمات را تحت پوشش قرار دهند. تنها دلیلی که به صورت شفاهی سازمان بیمه سلامت برای عدم پرداخت هزینه خدمات روانپزشکی عنوان نموده است، عدم وجود دستورالعمل برای کدهای مذکور است که کدهای مذکور فاقد راهنمای بالینی و استاندارد از جانب وزارت بهداشت برای پرداخت می‌باشد. که معاونت درمان وزارت بهداشت در نامه ۹۶۷۱/۴۰۰د ـ ۱۳۹۵/۳/۲۹ تصریح کرده است کدهای مذکور فاقد راهنمای بالینی بوده و عدم پوشش بیمه‌ای این خدمات بر خلاف مصوبه هیأت وزیران می‌باشد. در نهایت در دستورالعمل داخلی به شماره ۱۰۵۰۹۰/۹۵ که سازمان بیمه سلامت ایران در تاریخ ۱۳۹۵/۳/۳۰ به نمایندگی‌های تحت پوشش خود ابلاغ نمود، این خدمات را به صورت کاملاً محدود و با اعمال سلیقه شخصی خود قبول کرده است. به عنوان مثال در بند شماره ۳ این بخشنامه آمده که کد ۹۰۰۰۴۵ فقط به عنوان ویزیت روز اول بستری در بیماران بستری روانی قابل پرداخت است و طبعاً به صورت سرپایی قابل پرداخت نمی‌باشد. در حالی که در صفحه ۶۳ ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی مصوبه هیأت وزیران اشاره‌ای به سرپایی یا بستری بودن این خدمت نکرده است و طبعاً به صورت سرپایی و بستری قابل پرداخت می‌باشد.

در بنـد شمـاره پنـج ایـن دستـورالعمل پـرداخت کـدهای ۹۰۰۰۵۰، ۹۰۰۰۵۱، ۹۰۰۰۹۱، ۹۰۰۰۹۳ فقـط در بیمارستان‌های روانپزشکی و یا بیمارستان‌های دارای بخش روان میسر دانسته است. در حالی که در شرح کدهای ذکر شده در صفحه ۳۶ و ۶۳ ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی اشاره‌ای به اینکه این خدمات منحصراً در بخش روانپزشکی قابل انجام است نشده است.

در بند ۶ دستورالعمل عنوان شده کد ۹۰۰۰۹۶ تنها به صورت بستری در بخش روانپزشکی قابل پرداخت است و بصورت سرپایی قابل پرداخت نمی‌باشد که با شرح کد ذکر شده در صفحه ۳۶ کتاب ارزش نسبی در تناقض است.

در بند ۷ این دستورالعمل پرداخت کدهای ۹۰۰۱۰۰، ۹۰۰۱۰۵ و ۹۰۰۰۱۱۰ (که در ویرایش اول کتاب ارزش نسبی آمده، ولی در ویرایش دوم کتاب بدون تغییر مانده است) منحصراً منوط به بستری بخش روانپزشکی کرده است. در حالی که در صفحه ۴۷۶ ویرایش اول کتاب ارزش نسبی اشاره‌ای به منحصر بودن این خدمات به صورت بستری نکرده است.

در حالی که سازمان بیمه تامین اجتماعی (دیگر سازمان بیمه گر پایه)، طبق بخش‌نامه شماره ۱۰۸۶/۹۵/۴۰۲۰ ـ ۱۳۹۵/۵/۲۳ پرداخت خدمات روانپزشکی را طبق کتاب ارزش نسبی خدمات کاملاً پذیرفته است (به صورت بستری و سرپایی و در تمامی بیمارستانها اعم از اینکه دارا یا فاقد بخش روانپزشکی باشند) و در استان آذربایجان شرقی اسناد مذکور را پذیرفته و طبق کتاب ارزش نسبی پرداخت نموده است. عدم پوشش بیمه‌ای خدمات مذکور باعث ایجاد مشکلات فراوان در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی بالاخص مراکز دولتی شده‌است. از طرفی این خدمات برای درمان بیماران روانپزشکی لازم است. از طرف دیگر عدم پرداخت هزینه این خدمات از جانب سازمانهای بیمه‌گر پایه باعث ضرر مراکز درمانی شده و منجر به عدم ارائه خدمات مذکور از جانب روا‌ن‌پزشکان می‌شود که در نتیجه بیماران مراجعه‌کننده به مراکز دولتی متضرر می‌شوند، چرا که توان مالی مراجعه به بخش خصوصی را ندارند. نهایتاً مستدعی است دستور فرمایید به دلیل مغایرت بخشنامه داخلی سازمان بیمه سلامت ایران به شماره ۱۰۵۰۹۰/۹۵ با ویرایش اول و دوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مصوبه هیأت وزیران نسبت به پرداخت مطالبات خدمات روانپزشکی ارائه شده توسط اینجانب در بیمارستانهای شهرستان بناب و ملکان از تاریخ ۱۳۹۴/۱/۱طبق مصوبه هیأت وزیران به بیمارستان‌های مذکور توسط سازمان بیمه سلامت ایران، اقدام لازم را مبذول نمایید.»

شاکی به موجب لایحه تکمیلی که به شماره ۲۱۲۲ ـ ۱۳۹۵/۱۲/۲۸ ثبت دفتر اندیکاتور هیأت عمومی دیوان عدالت اداری شده اعلام کرده است که:

«ریاست محترم هیأت عمومی دیوان عدالت اداری

با سلام و عرض ادب

احتراماً پیرو شکوائیه قبلی به شماره پرونده ۹۵۰۹۹۸۰۹۰۵۸۰۰۴۵۳ با ردیف فرعی یک به کلاسه پرونده ۹۵/۷۰۶ مبنی بر مغایرت بخشنامه داخلی سازمان بیمه سلامت ایران بشماره۱۰۵۰۹۰/۹۵ ـ ۱۳۹۵/۳/۳۰ با ویرایش اول و دوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مصوبه هیأت وزیران و پرداخت خدمات روانپزشکی از تاریخ ۱۳۹۴/۱/۱ به بیمارستان‌های بناب و ملکان طبق مصوبه هیأت وزیران که به آن هیأت ارجاع داده شده است، نظر به اینکه دستورالعمل جدیدی تحت شماره ۳۴۵۷۲/۴۰۰د ـ ۱۳۹۵/۱۱/۱۳ از طرف معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در خصوص استانداردهای روانپزشکی صادر شده، که با بخشنامه داخلی سازمان بیمه سلامت ایران نیز در تضاد می‌باشد. این استانداردها به تمامی دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور و سازمانهای بیمه‌گر پایه از جمله سازمان بیمه سلامت ایران ابلاغ شده است. ولی کماکان سازمان بیمه سلامت ایران از قبول تعهد بیمه‌ای آن سرباز می‌زند و به صورت سلیقه‌ای با خدمات مورد نظر برخورد می‌نماید. لذا به پیوست در دو برگ دستورالعمل استانداردهای تعیین شده وزارت بهداشت به انضمام موارد مطروحه جهت مزید استحضار تقدیم می‌گردد.

به عنوان مثال در بند شماره ۳ این بخشنامه سازمان بیمه سلامت ایران آمده که کد ۹۰۰۰۴۵ فقط به عنوان ویزیت روز اول بستری در بیماران بستری روانی قابل پرداخت است و طبعاً به صورت سرپایی قابل پرداخت نمی‌باشد. در حالی که در صفحه ۲ و ۳ استاندارد کد ۹۰۰۰۴۵ (تحت عنوان مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی به ازای هر جلسه (عمل مستقل) ابلاغی وزارت بهداشت، واضحاً چنین عنوان شده است: «۳ ـ در شرایط بستری، مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی اولیه بیمار در هر بار بستری شامل این کد می‌شود. ۴ ـ در شرایط سرپایی، در موارد زیر این خدمت لحاظ می‌شود: اولین مراجعه به هر روانپزشک اگر فاصله آخرین مراجعه بیمار به همان پزشک با مراجعه فعلی بیش از یک سال باشد.» لذا این خدمت به صورت سرپایی نیز در شرایط فوق قابل پرداخت می‌باشد.

در بند شماره پنج بخشنامه سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت کدهای ۹۰۰۰۵۰، ۹۰۰۰۵۱، ۹۰۰۰۹۱، ۹۰۰۰۹۳ فقط در بیمارستان‌های روانپزشکی و یا بیمارستان‌های دارای بخش روان میسر دانسته است. در حالی که در صفحه ۲ استاندارد کدهای۹۰۰۰۵۰ (روان درمانی فردی، با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی ـ رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی، توسط روانپزشک، به ازای هر جلسه۳۰ دقیقه ای (عمل مستقل)، ۹۰۰۰۵۱ (روان درمانی فردی، با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی ـ رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی، توسط روانپزشک، به ازای هر جلسه بیش از ۳۰ دقیقه (عمل مستقل)، ۹۰۰۰۹۱ (خانواده درمانی، زوج‌درمانی، درمان زناشویی و سکس‌تراپی تا ۳۰ دقیقه، توسط روانپزشک (عمل مستقل)، ۹۰۰۰۹۳ (خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی بیش از ۳۰ دقیقه، توسط روانپزشک) ابلاغی وزارت بهداشت، واضحاً چنین عنوان شده است: «این خدمت می‌تواند در عرصه‌های بستری (بخش و بیمارستان عمومی یا روانپزشکی یا مراکز نگهداری و بازتوانی)، سرپایی یا جامعه نگر، در بخش دولتی، عمومی غیردولتی یا خصوصی انجام شود.» بنابراین این خدمات در تمامی بیمارستان‌ها (اعم از روانپزشکی یا عمومی)، کلینیک‌ها و … قابل پرداخت است.

در بند ۶ دستورالعمل سازمان بیمه سلامت ایران عنوان شده کد ۹۰۰۰۹۶ تنها به صورت بستری در بخش روانپزشکی قابل پرداخت است و به صورت سرپایی قابل پرداخت نمی‌باشد. در حالی که در صفحه ۲ استاندارد کد ۹۰۰۰۹۶ تحت عنوان گروه درمانی با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی ـ رفتاری، حمایتی، توسط روانپزشک، به ازای هر جلسه به ازای هر نفر، در گروه‌های ۸ تا ۱۲ نفر، ابلاغی وزارت بهداشت، واضحاً چنین عنوان شده است: «این خدمت می‌تواند در عرصه‌های بستری (بخش و بیمارستان عمومی یا روانپزشکی یا مراکز نگهداری و بازتوانی) یا سرپایی، در بخش دولتی، عمومی غیردولتی یا خصوصی انجام شود.» بنابراین این خدمت به صورت سرپایی و بستری در بیمارستانهای عمومی و روانپزشکی قابل پرداخت است. مستدعی است امر مقرر فرمایند در مورد شکوائیه مربوطه موارد فوق نیز مورد عنایت آن هیأت قرار گیرد.»

متن بخشنامه مورد اعتراض به قرار زیر است:

«نظر به سؤالات‌ مکرر ادارات کل در خصوص کدهای روانشناسی و با عنایت به تشکیل جلسات فی ما بین در محل دبیرخانه شورای عالی بیمه در ارتباط با شفاف‌سازی نحوه پرداخت کدهای مذکور تا اطلاع ثانوی و تعیین تکلیف نهـایی، مقتضی است براساس شرایط ذیل نسبت به رسیدگی اسناد هزینه‌های مربوطه اقدام گردد.

۱ـ ویزیت بیمار توسـط روانپزشکان در بخش سرپایی، بر اساس تعرفه مـصوب هیأت دولت قـابل پرداخت می‌باشد.

۲ـ با توجه به عدم وجود قرارداد با روانشناسان، امکان پرداخت ویزیت و خرید خدمت از این گروه از پیراپزشکان تا اطلاع ثانوی، وجود ندارد.

۳ـ کد ۹۰۰۰۴۵ به عنوان ویزیت روز اول بستری در اسناد بستری بیماران روانی قابل پرداخت می‌باشد.

۴ـ کـد ۹۰۰۰۴۶ بـه عنـوان مشاوره بستری بیماران روانی تنها در اسنـاد بستری قابل محاسبه و پرداخت بـوده و همزمان با کد ۹۰۰۰۴۵ غیر قابل پرداخت می‌باشد.

۵ ـ کدهای ۹۰۰۰۵۰ و ۹۰۰۰۵۱ و ۹۰۰۰۹۱ و ۹۰۰۰۹۳ در موارد بستری و جهت بیماران حاد روانی (در بیمارستان‌های روانپزشکی و یا بخش روانپزشکی) حداکثر هفته ای دو جلسه جهت هر بیمار و یا احتساب پرداخت ویزیت بستری همزمان قابل محاسبه خواهند بود و در موارد سرپائی حداکثر یک جلـسه در هفته و بدون محاسبه ویزیت همزمان قـابل پرداخت می‌باشند.

۶ ـ کد ۹۰۰۰۹۶ تنها در بیماران بستری (در بیمارستان‌های روانپزشکی و یا بخش روانپزشکی) به صورت تنها و یا ترکیبی با جلسات روان‌درمانی فردی تنها دو جلسه در هفته در تعهد سازمان‌های بیمه گر می‌باشد.

۷ـ کدهای ۹۰۰۱۰۰ و ۹۰۰۱۰۵ و ۹۰۰۱۱۰ تنها برای رسیدگی به تشخیص در بیماران روانی در بخش بستری به همراه سایر سرفصل‌های هزینه ای اسناد بستری، قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد.

۸ ـ کلیه کدهای یاد شده به غیر از مجموعه تستهای روانشناسی بایستی شخصا توسط روانپزشک ارائه گردند و تنها تست‌های روانشناسی با نظارت و تائید روانپزشک قابل محاسبه و پرداخت می‌باشند.»

در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به موجب لایحه شماره ۴۳۷۹۳۲/۹۶ ـ ۱۳۹۶/۱۱/۱۸ توضیح داده است که:

«دفاع تکمیلی:

۱ـ چنانچه آن مرجع مستحضر می‌باشند، تعهدات این سازمان وفق مستندات ذیل منحصراً محدود به تعرفه‌ها و خدمات مصوبات هیأت وزیران می‌باشد و مازاد بر بیمه پایه در تعهدات بیمه‌های تکمیلی و تجاری است.

۲ـ ماده (۱۰) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مقرر می‌دارد: «حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شـامل خـدمات پزشکی اورژانس، عمـومی و تخصصی (سرپـایی و بستری) کـه انجام و ارائه آن در نظام بیمـه خدمات درمانی به عهده سازمانهای بیمه گر قرار می‌گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمه‌های مضاعف (مکمل) می‌باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب هیأت وزیران تعیین و اعلام می‌شود.»

۳ـ ماده (۸) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مقرر می‌دارد: «تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس قیمتهای واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای عالی به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید که در این راستا هیأت  وزیران سالانه و پس از جری تشریفات قانونی اخیرالذکر مبادرت به تصویب نرخ خدمات تشخیصی می‌نماید. پر واضح است که این سازمان صرفاً بر مبنای تعرفه‌های مصوب مجاز به پرداخت خواهد بود و هرگونه اقدام مغایر با رویه مذکور نقض قوانین و مقررات و موجد مسئولیت برای این سازمان خواهد بود.

۴ـ بر اساس بند «ز» ماده (۳۸) قانون برنامه پنجم توسعه «سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است با رعایت نظام ارجاع و سطح بندی خدمات بر اساس سیاستهای مصوب نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت از بخشهای دولتی و غیر دولتی اقدام نماید.»

۵ ـ حسب مفاد ماده (۴) آیین‌نامه اجرایی بند «ز» ماده (۳۸) قانون برنامه پنجم توسعه، «سازمان موظف است نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت با کیفیت، مطابق استانداردهای مصوب و مورد تعهد بیمه پایه سلامت از مراکز و فروشندگان کالاهای سلامت … اقدام نموده و این اقدام در قالب حفظ فضای رقابتی تولید و واردات کالا و خدمات بخش سلامت و عدم ایجاد انحصار و بدون  ورود مستقیم در تولید و عرضه کالا و خدمات توسط سازمان باشد.

۶ ـ مطابق ماده (۶) آیین‌نامه اجرایی بند «ز» ماده (۳۸) قانون مزبور «ملاک تعهد سازمانهای بیمه‌گر، فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت بر اساس مصوبات هیأت وزیران می‌باشد.»

۷ـ با استناد به ماده (۸) آیین‌نامه اجرایی بند «ز» ماده (۳۸)قانون برنامه پنجم توسعه «وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است نسبت به تهیه و تدوین راهنماهای بالینی و استانداردهای خدمات نظام سلامت به منظور ارتقای کیفیت خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت، هر ساله در خصوص حداقل پنجاه مورد اقدام نماید. سازمان موظف است با رعایت راهنماهای بالینی اعلام شده نسبت به خرید راهبردی خدمات اقدام نماید.» و بر اساس تبصره ماده مزبور «ورود خدمات نوین به فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت منوط به تدوین راهنماهای بالینی و استانداردهای خدمات مربوط می‌باشد.»

علیهذا با عنایت به بخشنامه شماره ۲۰۳۰۷/ک ـ ۱۳۷۸/۱۱/۲۶ معاونت وقت درمان و دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی، مجموعه تستهای مورد استفاده جهت ارزیابی بالینی، شخصیت و هوش منحصراً در شرایطی قابل پرداخت خواهند بود که در راستای رسیدن به تشخیص صحیح بیماران روانی بوده و در مواردی که جنبه screening دارند (قابلیتهای تحصیلی دانش آموزان و سایر بیماران نوروتیک) در تعهد پرداخت قرار دارند. از این رو مجموعه تستهای مذکور صرفاً در مراکز بیمارستانی روانپزشکی و یا دارای بخشهای روان و به ضمیمه اسناد بستری قابل پذیرش و محاسبه بوده و در موارد سرپایی و کلینیکهای روانپزشکی به علت عدم امکان کنترل موارد screening قابل پرداخت نخواهند بود.

با عنایت به موارد یاد شده و امعان نظر به اینکه هرگونه تغییر در کدهای روانپزشکی مندرج در کتاب «ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت» نیازمند ابلاغ راهنمای بالینی از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌باشد و این امر نیز تاکنون توسط آن وزارتخانه ارائه نشده است، لذا تا زمان تحقق این امر از سوی مرجع یاد شده اقدامی در جهت اجابت خواسته شاکی متصور نخواهد بود. بدین حیث رد دعوای خواهان از آن مرجع مورد استدعاست. شایـان ذکر است بـا توجه بـه سیاستهای خریـد راهبردی سازمـان، خدمات مـذکور در دادخواست که پیش از این بـه صورت بستری پرداخت می‌شده است همچنان در بخش بستری بیمارستانهای روانپزشکی و یـا بیمارستانهای دارای بخش روان قابل پرداخت می‌باشد. پیشاپیش از تدقیق نظر و بذل توجه ویژه حضرتعالی به مفاد این لایحه، لوایح قبلی، دلایل و مستندات ابرازی و اهتمام به حفظ حقوق حق دولت و بیمه شدگان معزز این سازمان، نهایت تشکر و قدردانی به عمل می‌آید.»

هیأت عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ ۱۳۹۶/۱۲/۲۲ با حضور رئیس و معاونین دیوان عدالت اداری و رؤسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رأی مبادرت کرده است.

رأی هیأت عمومی

با عنایت به تکلیف مقرر در بند (ز) ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران و مفاد ماده ۶ آیین‌نامه اجرایی بند مذکور مصوب سال ۱۳۹۳ هیأت وزیران که حسب آن ملاک تعهد سازمان‌های بیمه‌گر (از جمله سازمان بیمه سلامت) فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت بر اساس مصوبات هیأت وزیران اعلام شده‌است و همچنین با توجه به مفاد ماده ۷ آیین‌نامه مذکور که بازنگری در فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت را به پیشنهاد بیمه سلامت و تصویب هیأت وزیران موکول کرده است و با عنایت به مفاد بند ۱ تصویب نامه ۵۳۷۹/ت۵۱۷۰۰هـ ـ ۱۳۹۴/۱/۲۳ هیأت وزیران که کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت پیوست آن را برای سازمان‌های بیمه‌گر پایه، لازم‌الاجراء دانسته است و با لحاظ اینکه مفاد ماده ۸ آیین‌نامه پیش گفته، متضمن اعطای اختیاری به سازمان بیمه سلامت برای تغییر در فهرست خدمات مورد تعهد بیمه سلامت نیست، بنابراین بخشنامه مورد شکایت به لحاظ محدود کردن خدمات مورد تعهد مقرر در کتاب ارزش نسبی خـدمات مصوب هیأت وزیران خارج از حـدود اختیار مرجع تصویب‌کننده وضع شده و با استناد به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال می‌شود.

رئیس هیأت عمومی دیوان عدالت اداری ـ محمدکاظم بهرامی